第一次你們來診時
印象深刻地覺得是一對特別開朗樂觀的伴侶
太太說知道自己已經 43 歲比先生大很多（其實看來都很年輕登對）
兩人都很希望盡快進入「試管療程」，生一個寶寶
現實面
因為年齡因素，會面臨「胚胎染色體異常率高」的問題
搭配了胚胎切片（PGT-A）我們希望能找出染色體正常（euploid）的好胚胎
一般得到正常結果報告的胚胎，植入後著床率可達七成
不過
許多時候，期待與現實往往不那麼一致
禾馨宜蘊胚胎實驗室雖然很努力地培養出不只一顆囊胚
但切片報告出來卻讓人好生沮喪
除了一顆「鑲嵌型（mosaicism）胚胎」之外
其餘全部都顯示為異常（aneuploid）
所謂「鑲嵌型胚胎」：
指這個胚胎中「染色體正常」與「異常」的細胞各佔比例
正常比例越高的鑲嵌型
目前臨床經驗與文獻報告上
都認為「有一定的著床率」以及「順利懷孕乃至生下健康寶寶」的機會
雖然統計起來
機率沒有一開始切片報告就顯示「正常（euploid）」的胚胎那麼高
但目前認為在胚胎不斷發育的過程中
這些細胞也在努力地「不斷修復」
其實
人生許多事並不是非黑即白
似乎胚胎發育過程也是如此
於是
在詳細地討論諮詢後
我們植入了這顆鑲嵌型胚胎
順利懷孕
也看到心跳
你們分享道：
『後來我們也做了非侵入性染色體檢查是正常的，也照計畫做了羊水檢查，一切都正常。
高層次超音波也做完了寶寶看來很活潑……』
繼續在各院區穿梭看診的我
偶然在候診區遇到等候產檢的你們
也很慶幸當時我們共同做出的決定
希望一切平安順利！

一整天的不孕症特診結束
一如往常
可看到目前來看我的朋友普遍年齡是在38-45歲間，或抽血看卵巢功能時顯示ＡＭＨ（抗穆勒氏管荷爾蒙管激素）僅有0.8,0.5甚或是0.2,0.1的情況（正常大約是1.6-5.5）。當然卵巢功能不佳的族群，在超音波觀察基礎濾泡數ＡＦＣ（antral follicle count）時也常僅看到兩三顆或更少的濾泡數（就是可能可以取得的卵子數）
當來診者年齡相對較高，怎樣的情況會更有勝算？
具體來說就是更有機會有活產寶寶。相關文獻多不勝數，在這邊舉一篇2018年European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 的“Predictive value of antral follicle count and serum anti-Müllerian hormone: Which is better for live birth prediction in patients aged over 40 with their first IVF treatment?”為例。
會分享這篇文獻的主要原因是其研究對象與目前我常面臨的臨床狀況很類似：患者年齡較高，ＡＭＨ低，ＡＦＣ少。
這樣的情況下如何去評估什麼客觀條件較佳時，我們會較有信心？
又或者怎樣要心裡有準備狀況不很好，需要進一步評估試管療程如何進行？
複雜的統計過程不詳述，但結論給大家參考。文獻中認為：在至少基礎濾泡數多於3顆，年齡不要超過41歲，以及取卵數多於6顆的前提下，會有較可期待的結果。但當然高齡，卵巢功能不佳或多項因素都存在時，只能希望大家儘早來診，仔細評估並且提高每次試管療程的效能。
防疫期間，陸續還是有ＡＭＨ僅 0.8,0.6.0.2甚至0.1的朋友順利懷孕。
許多也已經開始產檢，進入下一個階段
衷心期盼大家都能平平安安順利帶著寶寶回家
會更加努力

在試管療程中當胚胎培養好，若無其他問題待解決，我們就可以開始好好準備子宮內膜然後植入胚胎了。
那麼
應該在何時植入胚胎呢？
簡單來說是在子宮內膜分化到胚胎適合著床的窗期（WOI: Window of Implantation）時。
以囊胚期的胚胎（胚胎發育至第5天）為例，一般我們會希望子宮內膜的發育程度是跟胚胎發育天數“同步”的，所以會預計在ＬＨ(黃體激素)上升後7天，或是使用藥物準備子宮內膜的週期加上P(Progesterone:黃體素)5天之後將第5天的胚胎（囊胚）放回子宮。
一天有24小時，所以使用黃體素（Progesterone）5天的話可以說是讓子宮內膜接受黃體素120小時左右的刺激再將胚胎放回。
那
是不是大家都這樣做就萬無一失？
根據近年來的研究發現，可能有一成多，兩成甚至到三成比例的朋友，其實子宮內膜適合接受第5天的胚胎時間並不是在這個120小時左右，而是可能提前或延後許多，適合的時間可能在第130，第135，第140，甚至第150小時。
而胚胎著床的窗期（WOI: Window of Implantation）其實很窄，過了這幾小時，胚胎再好，也不會著床了。
當然這些研究的同時間也發現，我們可以透過取得子宮內膜細胞，萃取其RNA，分析達到胚胎適合著床的窗期（WOI: Window of Implantation）時的許多基因表現量改變，以進一步得知每個人的著床窗期在什麼時候。這便是Endometrial Receptivity Assay (ERA:內膜容受度測試)的基本原理。
每一顆胚胎
都值得我們盡最大的努力
當有胚胎可植入時
是否所盡的努力，也該包括幫我們得來不易的胚胎，掌握最佳的植入時間？

植入胚胎之後同時間發生的事件很多。以囊胚期的胚胎植入為例：分裂發育至第五天後的胚胎我們稱為囊胚期胚胎（blastocyst）至此時期胚胎移行至更加接近子宮內膜的位置，開始建立與子宮內膜間的互聯（cross-talk）並且持續發育。我們會看到囊胚期的胚胎不像早期分裂期的胚胎是大小外觀相仿的細胞團，比如二細胞，四細胞或是六到八細胞時期的胚胎，而是開始分化為Trophoblast（以後發育為胎盤的部分）以及embryoblast（以後發育為小朋友的部分）。而隨著時間過去，緊接著胚胎會和子宮內膜接觸對合，然後侵入子宮內膜層（trophoblast invasion），建立更綿密的聯繫。之後由於懷孕指數（hCG）的上升，若胚胎發育至一定的天數大小，我們便可安排驗孕確認是否懷孕。
其實還蠻常見，在植入胚胎『後』到我們抽血驗孕『前』，會因為胚胎著床和子宮內膜的接觸而造成少量的出血，一般是少於生理期的量，天數可能偶發一次或是持續好幾天，顏色可能偏咖啡色暗色或是粉紅色而非大量的鮮血。有時此時期也會伴隨不特定之下腹部不適或輕微疼痛感。然而這些都屬於正常現象，不能表示胚胎或是懷孕狀態有什麼問題。當然如果出血的狀況持續或是變得更加明顯，一樣是會建議大家要回診檢查，排除其他因素造成的出血例如黃體素不足等原因。
很高興今天驗孕的朋友都順利懷孕了。其中也有在外院就診多年，這次在我們這裡就一次好孕。雖然在驗孕的前幾天大家有一些小小的出血而擔心是否結果不理想，但這次驗孕的數值（懷孕四週的hCG）有幾位甚至高到四五百或九百多。我想前幾天的小小出血應該比較與著床相關，屬於著床性出血。
期待能幫助更多朋友順利好孕！

一如往常出國開會期間依然有許多訊息需要回覆。雖然很幸運地連續有許多朋友在解凍胚胎植入後懷孕了，但還是希望大家都能照我們原先預計的方式持續用藥，不要忘記。原因很多，其中一個原因是，現在大家都十分忙碌，時間難調控。為了兼顧效果也讓大家在行程安排上有彈性，在解凍胚胎植入時，常採取用藥的準備方式（即所謂『荷爾蒙週期』或『人工週期：Artificial Cycle』）而不是『自然週期：Natural Cycle』。
兩種方式的差別在於，『自然週期』我們偵測排卵，植入的時間配合偵測到的排卵日去安排。換言之，您不能選擇時間植入而必須配合自然的排卵日。自然週期排卵後會形成內生性的黃體，我們的荷爾蒙補充是用來『輔助』這個內生性的黃體本身分泌荷爾蒙的功能。而所謂『荷爾蒙週期』，我們口服雌激素準備子宮內膜，同時抑制自發性的排卵避免時間的不確定，等待子宮內膜厚度足夠（一般大於7 mm）了，我們會討論一個生殖中心可以，您也可以，黃體素使用也足夠的時間，安排解凍胚胎植入。
​荷爾蒙週期因為用藥的關係，一開始即讓本週期的所有濾泡都不要長大到發生排卵，進而影響植入時間點的精準度，所以這個週期不會形成內生性的黃體來擔負分泌荷爾蒙的功能。所有支持胚胎穩定所需要的荷爾蒙得『全』靠我們外在補充，直到胎盤發育完全可以接替黃體，分泌支持孕程繼續所需荷爾蒙的功能。這個分泌荷爾蒙的功能從『黃體到胎盤』何時交接班（Luteal placental shift）呢？一般來說我們觀察到發生在懷孕8-10週這段期間。2017年也有文獻報告使用荷爾蒙？可以看到的是最早在懷孕6-7週可以測到黃體素上升得穩定，大概懷孕7週以上可以看到八成患者血中黃體素濃度夠穩定（>15 ng/mL）。至於所有的患者都達到穩定的標準是何時呢？則是懷孕10週時。
所以當您驗孕懷孕了，恭喜您，一般來說此時大約僅懷孕4週
也就是說接下來的一個月內還是得照常用藥喔！
DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.07.1095

有時候醫生希望大家減一些體重的原因很多。而主要原因如下：
體重過重（BMI 大於等於25 kg/m2）或是肥胖（BMI 大於30 kg/m2）是文明病的一種，對於生殖系統的影響多為不利。一般來說生理狀況下女性內分泌系統的一個『下視丘-腦下垂體-卵巢軸向系統』，在肥胖或過重者可能就受到影響。常常我們見到的是：月經不規則及應運而生的不排卵或是不孕。
在肥胖及過重女性身上，脂肪細胞其實就有如內分泌器官一般，當中許多例如脂肪激素等物質可能經由各樣的訊息傳遞路徑導致我們所知道的『胰島素阻抗，高血壓及心血管疾病，發炎反應等』。當然在生殖不孕醫學方面就是相對應的『卵子質量不佳』。也常見『多囊性卵巢的表徵』。依照參考的文獻之一，照著畫了圖表記憶各個器官間的影響，可以看到脂肪組織的增加著實不利。
進一步，也有一些文獻研究發現過重及肥胖女性的子宮內膜接受胚胎著床能力，流產率等也都呈現相對負面結果。透過運動及飲食等健康的生活型態調整後，這些原本相對肥胖的女性可觀察到恢復了規則的生理週期，排卵狀況較佳，在備孕方面也更有勝算。更有文獻建議減重5-10％即可對懷孕率有所助益，換言之如果現在50公斤的朋友，試著透過健康的方式減重2.5-5公斤，備孕之路有機會更加縮短。
這次歐洲生殖醫學會也聽到一些關於有效的運動，健康的飲食如何助孕的專題，有機會再與大家分享。
主要參考文獻：Reprod Biol Endocrinol. 2018; 16: 22.
                            Hum Reprod. 1995;10:2705–2712. 

偵測排卵（檢驗黃體激素，Luteinizing hormone，LH的上升）的方式很多。當然抽血檢查很準確也很有參考價值，但其實應該不可能各式各樣的療程，或是只是抓時間自行同房時就叫大家一直來抽血（吧）。所以其實常常還是會碰到需要大家自行檢測的機會。一般市面買得到的排卵試紙試劑等就類似驗孕棒的操作方式，可以尿液做檢驗。
但是事實上若僅使用尿液檢驗排卵可能還是有其侷限之處。曾有文獻指出：如果所謂的LH數值上升未達到40 IU/l的高峰，會有所謂的偽陰性，也就是其實有排卵但是試紙驗不到，根據文獻統計約35%有排卵的週期是如此的(Arici et al., 1992) 。也有另一篇文獻指出：在進行人工授精（IUI）的療程時，如果單單只使用尿液檢驗是否排卵，則可能有高達36%的比例會算不準時間(Lloyd and Coulman, 1989)。再者，超音波追蹤濾泡的大小也不見得總是準確。因為濾泡到達即將排卵的標準時其大小範圍很寬，簡單來說，不見得每顆濾泡都是長到17-20 mm時就都要準備排卵了(Vermesh et al., 1987)。最後就是打破卵針的時間點到真正排卵發生也有不小的變異區間。一般來說，文獻統計可能落在34-46小時之間(Vermesh et al., 1987)，而通常都估計在打完破卵針後34-38小時為我們進行人工授精的時間。
所以，越是簡單的方式或是僅使用一個方法來估計何時排卵，會很方便，但是也相對不會很準確。
希望大家在嘗試檢測的過程可以努力嘗試，但也不要壓力太大喔！